عوارض جسمی و ذهنی عربی

لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.

الاسم واللقب *

First name & Last name

رقم الاتصال *

Phone Number

مُحيل من قبل السيد/السيدة

Referred By, Mr./Ms

تاريخ الميلاد *

Birth Day

الرقم الوطني / جواز السفر *

National/Passport number

جنس *

Sex

وزن *

Weight (kg)

ارتفاع *

Height (cm)

BMI

ضغط الدم

Blood Pressure

سكر الصيام

FBS

تعليم *

Education

تاريخ الظهور الأول لفيروس كورونا سارس-كوف-2

1st Infection Sars-cov-2

إجمالي عدد حالات الإصابة بفيروس كورونا

Total Infections

مدة الإقامة (أيام)

Duration, First Bed Stay

موعد أول لقاح كورونا

First Corona Vaccination

نوع لقاح كورونا

Type of vaccine

وتيرة حقن لقاح فيروس كورونا

Number of vaccinations

فعل الإزالة

إستئصال اللوزتين (Tonsillectomy)
استئصال الزائدة الدودية (Appendectomy)

اشرح إذا كان لديك أي أمراض أو مضاعفات أخرى وتستخدم أي أدوية.

If Any Deseases Or Symptoms And Taking Medications, Please Explain

أكمل ظهور وحدوث كل من الأعراض والمضاعفات التالية من خلال تحديد المربع المجاور لها وبيان التاريخ التقريبي لكل حالة.

Complete the appearance and onset of each of the following symptoms and complications by checking the box next to it and stating the approximate date of each case.

الوردية (الاحمرار) تتطور على الأنف وتتصل بالخدود وتمتد بين الحاجبين وحتى نحو الشفاه ونحو الذقن على شكل فراشة بأجنحة عريضة تجلس في منتصف الوجه.

Appearance of Pinkish Rosacea Like, Butterfly Shape, Covering Nose And Extending To Cheeks, Sides Of Lips And Above Upper Lip and Mid-Eyebrows

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

صور لبعض عينات الاحمرار في الوجه، أكثر أو أقل

قلة النوم والأرق غير المبرر والمزمن

Chronic Sleepiness, Multiple Waking-Up and being Restless

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

المعاناة من الكوابيس والاستيقاظ بشكل متكرر أثناء النوم

Nightmare, Stressful. Interrupted Sleep

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

الحلم بقصة عميقة وذات معنى عن أقارب وأصدقاء ومعارف متوفين

Fluid Dreams, Story/Life-Like Scenes, Including Deceased and Familiar Persons

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

سماع الجمل، وتكرار الأغاني، والترديد المتكرر للألحان في عقلك، خاصة عند الاستيقاظ.

Hearing, Intrusive Repetitive Songs/Sentences, Specially At Waking-Up Time

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

القفز اللاإرادي واهتزاز الأصابع

Impulsive Finger/Hand Twitching/Jerking

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

الشعور بألم في الجزء الداخلي من الكتفين

Deep Shoulders Pain ‬‬‬

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

يُسبب نشاط تململ الساقين والساعد صعوبة في النوم. فرغم الاستعداد للنوم وفي السرير، تتحرك الساق لا إراديًا كما لو كانت تريد الحركة، وهو ما يُشبه أحيانًا الضرب أو الضرب الخفيف.

Restless Leg/Arm Syndrome

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

إمساك

Constipation

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

الشعور برعشة الجفن

Twitching of the Eyelids

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

عدم وضوح الرؤية والحاجة إلى فرك العينين، خاصة في العين اليسرى

Blurry Vision, Usually Left Eye, Needing To Rub The Blurred Eye

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

وهم رؤية ضوء كهربائي أبيض في الظلام، غالبًا على الجانب الأيمن، مثل نقطة وامضة أو شعور بالارتعاش في الرؤية بعد العمل مع شاشة LCD أو أول شيء في الصباح

Imagining Seeing White Flash In The Dark Usually The Right Eye, And Or Early Morning Flickering

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

عسر الهضم المزمن، مع أعراض الحموضة والغازات وانتفاخ البطن

Chronic, Indigestion, Burping and Heartburn

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

زيادة الشهية والإفراط في تناول الطعام، أو تغيرات مفاجئة في التذوق

Sudden Tendency To overeat or Change of Taste Preferences

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

آلام خفيفة ومزمنة في المعدة وعسر الهضم غير الإسهالي

Chronic Low Grade, Stomach Pain

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

قفز الطعام والسوائل إلى الجهاز التنفسي والقصبة الهوائية، بدلاً من المعدة والمريء، سواء عند البلع أو عند دفعها مرة أخرى إلى البلعوم من المعدة

Dysphagia, Choking, Coughing When Swallowing

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

تصبح الإفرازات الليلية من زوايا العين أكثر صلابة وسمكًا، وتتحول من دهنية خفيفة إلى قوام يشبه الرمل الخشن.

Hardening of Night Eyes' Discharges, Sand-Like ‬‬‬

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

زيادة إفرازات الأنف، إلى جانب انخفاض القدرة الشمية والحساسية

Increased Nasal Discharge, with Decrease in Smelling Ability

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

زيادة شمع الأذن، مما يجعله أغمق وأكثر لزوجة، بالإضافة إلى فقدان السمع

Increase of Darker and Stickier Ear Wax While Decrease in Hearing

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

قضم الخدين والشفتين واللسان أثناء مضغ الطعام

Biting the Tongue and Inner Lips/Cheeks While Eating/Chewing

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

زيادة ظهور القشرة والتقشير السطحي للوجه وفقًا للمادة 1

Sudden Increase Of Scalp Dandruff And Facial Nose Skin Flaking From Area Of Item 1

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

22- حافظ على توازنك على ساق واحدة، دون مساعدة اليدين أو الدعم (كما هو موضح في الصورة)، وأدخل الوقت بالثواني لكل ساق.

Standing Balance On One Leg, Without Use Of Hand Or Leaning Against Anything, As Per Picture

الساق اليمنى (الثانية) *

(sec)Right Leg

القدم اليسرى (الثانية) *

(sec)Left Leg

في المحادثة اليومية، تخرج الكلمات من طرف اللسان ويتم نسيانها مؤقتًا.

In Daily Conversations Sudden, Momentary Words Forgetfulness, Tip of the Tongue

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

عدم الصبر، والانفعال، والأرق، وفقدان الاتصال بالوقت الحقيقي (نوع من الاندفاع غير الضروري والخيالي)

Illogical Impatience, Transient Anger, Irritability, Diminishing Orientation Of Time And Space, Bad Mood, Restlessness

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

فيما يتعلق بالمال، إما الكرم المفرط أو البخل بلا داع، وما شابه ذلك من مظاهر الإفراط أو الإفراط العقلي.

Mismanagement of Financial/ Money Issues, Either Excessively Tight Fisted or Largesse and Unreasonably Free Spending

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

الرغبة الشديدة والشغف للأمور الجنسية وممارسة الجنس

‬‬‬ Increased and Age-Excessive Sexual Subject Conversations and Desire

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

الشعور بانخفاض الاستجابة الإنسانية العاطفية للأشخاص في البيئة المحيطة وانخفاض الفهم والاستجابة للفكاهة والمواقف المضحكة

Marked Emotional Empathy To One’s Relations/ Surroundings and Decreasing Reaction To Humorous Stories/Situations

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

تزايد الفوضى والإهمال في مشاهد الحياة، وتزايد انعدام النظام في أماكن المعيشة أو العمل، والإفراط في العلاقات الاجتماعية.

Recent Decrease In tidiness/Upkeep Of Personal Hygiene and Engaging In Excessive Social Interactions, Too Much or Too Little

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

كثرة التبول أثناء النهار والليل وسلس البول

Frequent Nightly Urination

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

وجود مواد بوليمرية في مكان العمل أو استخدام مواد بوليمرية مثل البلاستيك أو البوليسترين في حاويات الطعام

Work In Close Proximity With Plastics And Exposure To Microfibers/ Microplastics/Polystyrenes

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

مشابهة لحدوث أعراض مماثلة لدى الأصدقاء أو الأقارب أو الزملاء

If You Have Observed Any Of The Above Symptoms In Any, Of Living With You, Family Members And/or ‬‬‬ Colleagues

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

وصف العنصر 31

Explanation

سنة ظهور سنة

أو شرح أي تغيرات سلوكية أو معرفية أخرى حدثت فجأة.

Please Add Any Other Behavioral Or Cognitive Changes

سنة ظهور هذا التعقيد *

Year Of Appearance

وصف العنصر 32

Explanation

مثل صورة العينة أدناه، التقط صورة واضحة وعالية الجودة لوجهك، الوجه الكامل من الأمام والجانب، ثم قم بتحميلها.

Like the sample image below, take a clear, high-quality photo of your face, full-face from the front and a profile from the side, and upload it.

تحميل ملف صورة أمامية (وجه كامل) *

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

Upload a frontal image file (full face)

تحميل ملف صورة جانبية , ارتداء قميص بدون ياقة (نصف الوجه) *

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

Upload a side view image file (half face)

هذه معاينة لطلبك. لم يُرسل طلبك بعد! يُرجى مراجعة معلوماتك. يمكنك أيضًا الرجوع لإجراء التغييرات. عند الانتهاء، انقر على زر "إرسال" أسفل هذه الصفحة.

يُحظر تمامًا أي نسخ أو إعادة إنتاج أو تعديل أو إرسال أو إرسال إلكترونيًا وما إلى ذلك، وسيكون عرضة للإجراءات القانونية، كما أن جميع حقوق الملكية المادية والفكرية لهذا الموقع الإلكتروني وجميع محتوياته وأشكاله محفوظة للسيد أمير مسعود معتمدي وشركة BrainHealthAnalytics.

Any Forms Of Copying And Or Transmittal Of The Contents, Is Strictly Prohibited, And All Intellectual Rights Of This Website And Its Contents And Forms Therein, Are Protected For Mr Amir Masoud Motamedi And BrainHealthAnalytics Company