عوارض جسمی و ذهنی

لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.

نام و نام خانوادگی *

نام

نام خانوادگی

First name & Last name

شماره تماس *

Phone Number

معرفی شده توسط آقای/خانم

Referred By, Mr./Ms

تاریخ تولد *//

Birth Day

شماره ملی *

National number

جنسیت *

Sex

وزن *

Weight (kg)

قد *

Height (cm)

شاخص توده بدنی (BMI)

فشار خون

Blood Pressure

قند ناشتا

FBS

تحصیلات *

Education

تاریخ اولین ابتلا به ویروس کرونا Sars-Cov-2//

1st Infection Sars-cov-2

مجموع دفعات ابتلا به کرونا

Total Infections

مدت اولین بستری (روز)

Duration, First Bed Stay

تاریخ اولین واکسن کرونا//

First Vaccination

نوع واکسن کرونا

Type of vaccine

دفعات تزریق واکسن کرونا

Number of vaccinations

عمل برداشتن

لوزه (Tonsillectomy)
آپاندیس (Appendectomy)

در صورت داشتن هر بیماری دیگری و یا عارضه ای و استفاده از هر دارو، توضیح دهید

If Any Deseases Or Symptoms And Taking Medications, Please Explain

نمود و ظهور هر کدام از علائم و عوارض زیر را با تیک زدن مربع کنار آن و ذکر تاریخ تقریبی هر مورد ، تکمیل فرمایید.

Complete the appearance and onset of each of the following symptoms and complications by checking the box next to it and stating the approximate date of each case.

1-به وجود آمدن روزاسه Rosacea (سرخی) روی بینی و متصل به طرف گونه ها و کشیده به میان دو ابرو ، حتی به طرف لب ها و به سوی چانه به شکل یک پروانه بال گسترده نشسته در میانه چهره

1-به وجود آمدن روزاسه Rosacea (سرخی) روی بینی و متصل به طرف گونه ها و کشیده به میان دو ابرو ، حتی به طرف لب ها و به سوی چانه به شکل یک پروانه بال گسترده نشسته در میانه چهره

Appearance of Pinkish Rosacea Like, Butterfly Shape, Covering Nose And Extending To Cheeks, Sides Of Lips And Above Upper Lip and Mid-Eyebrows

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

نمونه هایی از سرخی بخشهایی از چهره، کمتر یا بیشتر

Pictures Of Some Sample Facial Redness, More Or Less.

2-بدخوابی ، بی خوابی بی دلیل و مزمن

2-بدخوابی ، بی خوابی بی دلیل و مزمن

Chronic Sleepiness, Multiple Waking-Up and being Restless

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

3-کابوس دیدن و به دفعات در زمان خواب ، از خواب پریدن

3-کابوس دیدن و به دفعات در زمان خواب ، از خواب پریدن

Nightmare, Stressful. Interrupted Sleep

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

4-خواب دیدن داستانی و فیلم مانند و عمیق از نزدیکان و دوست و آشنایان فوت شده

4-خواب دیدن داستانی و فیلم مانند و عمیق از نزدیکان و دوست و آشنایان فوت شده

Fluid Dreams, Story/Life-Like Scenes, Including Deceased and Familiar Persons

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

5-شنیدن جملات ، ترانه ، آهنگ و زمزمه مکرر یک نوا در ذهن ، به خصوص زمان بیدار شدن

5-شنیدن جملات ، ترانه ، آهنگ و زمزمه مکرر یک نوا در ذهن ، به خصوص زمان بیدار شدن

Hearing, Intrusive Repetitive Songs/Sentences, Specially At Waking-Up Time

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

6-پریدن و تکان غیر ارادی انگشتان

6-پریدن و تکان غیر ارادی انگشتان

Impulsive Finger/Hand Twitching/Jerking

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

7-احساس درد درونی شانه ها

7-احساس درد درونی شانه ها

Deep Shoulders Pain ‬‬‬

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

8-فعال شدن پا و ساعد دست بی قرار ، موجب سختی بخواب رفتن بوده ،علیرغم آمادگی خواب و در بستر ، پا با حرکات غیر ارادی در بستر گویی حرکت می طلبد که بعضا ضربه یا کتک موثر است.

8-فعال شدن پا و ساعد دست بی قرار ، موجب سختی بخواب رفتن بوده ،علیرغم آمادگی خواب و در بستر ، پا با حرکات غیر ارادی در بستر گویی حرکت می طلبد که بعضا ضربه یا کتک موثر است.

Restless Leg/Arm Syndrome

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

9- یبوست

9- یبوست

Constipation

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

10-احساس پرش پلک چشم

10-احساس پرش پلک چشم

Twitching of the Eyelids

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

11-احساس تار دیدن و نیاز به مالیدن چشم ، بیشتر در چشم سمت چپ

11-احساس تار دیدن و نیاز به مالیدن چشم ، بیشتر در چشم سمت چپ

Blurry Vision, Usually Left Eye, Needing To Rub The Blurred Eye

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

12-توهم دیدن نور برق سفید مانند در تاریکی ، بیشتر سمت راست ، مانند نقطه چشمک زن و یا احساس لرزش در دید پس از کار با LCD و یا اول صبح

12-توهم دیدن نور برق سفید مانند در تاریکی ، بیشتر سمت راست ، مانند نقطه چشمک زن و یا احساس لرزش در دید پس از کار با LCD و یا اول صبح

Imagining Seeing White Flash In The Dark Usually The Right Eye, And Or Early Morning Flickering

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

13-سوء هاضمه مزمن ، با آثار ترش کردگی ، گاز معده و باد گلو

13-سوء هاضمه مزمن ، با آثار ترش کردگی ، گاز معده و باد گلو

Chronic, Indigestion, Burping and Heartburn

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

14-افزایش اشتها و پرخوری ، و یا تغییر ناگهانی ذائقه

14-افزایش اشتها و پرخوری ، و یا تغییر ناگهانی ذائقه

Sudden Tendency To overeat or Change of Taste Preferences

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

15-دل درد ملایم و مزمن و سوء هاضمه غیر اسهالی

15-دل درد ملایم و مزمن و سوء هاضمه غیر اسهالی

Chronic Low Grade, Stomach Pain

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

16-پریدن غذا و مایعات به مجرای تنفسی ، نای ، به جای مجرای معده و مری ، چه زمان بلیعدن و چه زمان پس زدن به حلق از معده

16-پریدن غذا و مایعات به مجرای تنفسی ، نای ، به جای مجرای معده و مری ، چه زمان بلیعدن و چه زمان پس زدن به حلق از معده

Dysphagia, Choking, Coughing When Swallowing

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

17-سفت و سخت تر شدن ترشحات شبانه گوشه چشم ، از روغنی ملایم به شبیه دانه های بسیار ریز ماسه مانند

17-سفت و سخت تر شدن ترشحات شبانه گوشه چشم ، از روغنی ملایم به شبیه دانه های بسیار ریز ماسه مانند

Hardening of Night Eyes' Discharges, Sand-Like ‬‬‬

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

18-افزایش ترشحات بینی ، به همراه کاهش توان و حساسیت بویایی

18-افزایش ترشحات بینی ، به همراه کاهش توان و حساسیت بویایی

Increased Nasal Discharge, with Decrease in Smelling Ability

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

19-افزایش موم داخل گوش و تیره تر شدن و چسبناک تر شدن آن به همراه کاهش شنوایی

19-افزایش موم داخل گوش و تیره تر شدن و چسبناک تر شدن آن به همراه کاهش شنوایی

Increase of Darker and Stickier Ear Wax While Decrease in Hearing

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

20-دندان گزیدن لپ و لب و زبان هنگام جویدن غذا

20-دندان گزیدن لپ و لب و زبان هنگام جویدن غذا

Biting the Tongue and Inner Lips/Cheeks While Eating/Chewing

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

21-افزایش شوره سر و ، پوسته شدن سطحی پوسته شدن دو طرف بینی و اطرافش طبق ماده 1

21-افزایش شوره سر و ، پوسته شدن سطحی پوسته شدن دو طرف بینی و اطرافش طبق ماده 1

Sudden Increase Of Scalp Dandruff And Facial Nose Skin Flaking From Area Of Item 1

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

22-حفظ تعادل روی یک پا، بدون کمک دست و اتکا بجایی (طبق تصویر)، زمان را به ثانیه برای هر پا وارد کنید

22-حفظ تعادل روی یک پا، بدون کمک دست و اتکا بجایی (طبق تصویر) ، زمان را به ثانیه برای هر پا وارد کنید

Standing Balance On One Leg, Without Use Of Hand Or Leaning Against Anything, As Per Picture

پای راست (ثانیه) *

(sec)Right Leg

پای چپ (ثانیه) *

(sec)Left Leg

23-در گفتگوی روزانه، پریدن و فراموشی لحظه ای واژه ها از نوک زبان

23-در گفتگوی روزانه، پریدن و فراموشی لحظه ای واژه ها از نوک زبان

In Daily Conversations Sudden, Momentary Words Forgetfulness, Tip of the Tongue

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

24-بی حوصلگی ، تندخویی ، بی قراری ، کاهش ارتباط با زمان واقعی (نوعی عجله خارج از نیاز و خیالی)

24-بی حوصلگی ، تندخویی ، بی قراری ، کاهش ارتباط با زمان واقعی (نوعی عجله خارج از نیاز و خیالی)

Illogical Impatience, Transient Anger, Irritability, Diminishing Orientation Of Time And Space, Bad Mood, Restlessness

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

25-در مورد پول یا بی رویه پر بذل و بخشش و یا بی دلیل خسیس افراطی و برون ریزی های افراط یا تفریط روحی روانی مشابه

25-در مورد پول یا بی رویه پر بذل و بخشش و یا بی دلیل خسیس افراطی و برون ریزی های افراط یا تفریط روحی روانی مشابه

Mismanagement of Financial/ Money Issues, Either Excessively Tight Fisted or Largesse and Unreasonably Free Spending

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

26-تمایل و ولع زیاد به موضوعات و داشتن رابطه جنسی

26-تمایل و ولع زیاد به موضوعات و داشتن رابطه جنسی

‬‬‬ Increased and Age-Excessive Sexual Subject Conversations and Desire

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

27-احساس کاهش واکنش عاطفی انسانی به افراد محیط افراد و کاهش درک و واکنش به طنز و موضاعات خنده دار

27-احساس کاهش واکنش عاطفی انسانی به افراد محیط افراد و کاهش درک و واکنش به طنز و موضاعات خنده دار

Marked Emotional Empathy To One’s Relations/ Surroundings and Decreasing Reaction To Humorous Stories/Situations

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

28-افزایش شلختگی و بی نظمی در صحنه های زندگی و عدم مرتب نگه داشتن فزاینده محل زندگی یا کار و افراط و تفریط در روابط اجتماعی

28-افزایش شلختگی و بی نظمی در صحنه های زندگی و عدم مرتب نگه داشتن فزاینده محل زندگی یا کار و افراط و تفریط در روابط اجتماعی

Recent Decrease In tidiness/Upkeep Of Personal Hygiene and Engaging In Excessive Social Interactions, Too Much or Too Little

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

29-بیرون روی ادراری مکرر روزانه و شبانه و عدم کنترل ادرار

29-بیرون روی ادراری مکرر روزانه و شبانه و عدم کنترل ادرار

Frequent Nightly Urination

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

30-وجود مواد پلیمری در محیط کار و یا استفاده از مواد پلیمری مانند پلاستیک یا پلی استرین در ظروف غذایی

30-وجود مواد پلیمری در محیط کار و یا استفاده از مواد پلیمری مانند پلاستیک یا پلی استرین در ظروف غذایی

Work In Close Proximity With Plastics And Exposure To Microfibers/ Microplastics/Polystyrenes

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

و همراه عارضه

31-مشاهده بروز عوارض مشابه در دوستان یا نزدیکان و یا همکاران

31-مشاهده بروز عوارض مشابه در دوستان یا نزدیکان و یا همکاران

If You Have Observed Any Of The Above Symptoms In Any, Of Living With You, Family Members And/or ‬‬‬ Colleagues

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

توضیحات مورد 31

Explanation

32-و یا هر تغییر رفتاری و شناختی دیگری که ناگهان ایجاد شده آنرا توضیح دهید

32-و یا هر تغییر رفتاری و شناختی دیگری که ناگهان ایجاد شده آنرا توضیح دهید

Please Add Any Other Behavioral Or Cognitive Changes

سال ظهور این عارضه *

Year Of Appearance

توضیحات مورد 32

Explanation

همانند تصویر نمونه زیر ، از چهره خود به صورت تمام رخ از روبرو و نیم رخ از کنار عکس واضح و با کیفیت تهیه نموده و آنرا آپلود نمایید.

Like the sample image below, take a clear, high-quality photo of your face, full-face from the front and a profile from the side, and upload it.

آپلود فایل تصویر چهره از روبرو ، (تمام رخ) *

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

Upload a frontal image file (full face)

آپلود فایل تصویر چهره از پهلو ، با تیشرت بدون یقه (نیم رخ) *

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

Upload a side view image file (half face)

این یک پیش‌نمایش از ارسال شما است. فرم شما هنوز ارسال نشده است!
لطفاً لحظه‌‌ای را برای تأیید اطلاعات خود وقت بگذارید. همچنین می توانید برای ایجاد تغییرات به عقب بازگردید. در صورت تایید نهایی بر روی دکمه ارسال در انتهای همین صفحه کلیک کنید.

هر گونه کپی، نسخه برداری، اقتباس و انتقال و یا ارسال، الکترونیک و غیره، مطلقا ممنوع بوده و پیگیرد قانونی داشته، و کلیه حقوق مادی و معنوی این وب سایت و تمامی محتوا و فرم های آن برای آقای امیرمسعود معتمدی و شرکت BrainHealthAnalytics محفوظ می باشد.

Any Forms Of Copying And Or Transmittal Of The Contents, Is Strictly Prohibited, And All Intellectual Rights Of This Website And Its Contents And Forms Therein, Are Protected For Mr Amir Masoud Motamedi And BrainHealthAnalytics Company